Socio Convenio – Corporación del Comercio Industrial y Servicios de Bahía Blanca

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Aceptar el débito de cuota social*

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Quiero asociarme a una prepaga

MEDIFEOSDE BINARIOSANCOR SALUDSWISS MEDICAL

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Autorizo a la Corporación del Comercio industria y servicios de Bahía blanca a debitar de mi tarjeta de crédito las facturas que se encuentren pendientes de pago al momento de comunicar la baja del convenio con la prepaga*

TIPO DE TARJETA*:
MASTERCARDVISA
NÚMERO DE TARJETA DE CRÉDITO*:

FECHA DE VENCIMIENTO*:

CÓDIGO DE SEGURIDAD*:

NOMBRE DEL TITULAR TAL COMO APARECE EN LA TARJETA DE CREDITO*:

DIRECCIÓN DONDE RECIBE EL RESUMEN DE CUENTA DE LA TARJETA DE CREDITO*:

CIUDAD*:

PROVINCIA*:

CÓDIGO POSTAL*:

TELÉFONO CELULAR*:

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FORMULARIO PARA SUSCRIBIRSE A OSDE

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FORMULARIO PARA SUSCRIBIRSE A SANCOR SALUD

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